Про те, що зміниться з 1 квітня, в який спосіб, про очікування і виклики медичної реформи, про гідність та відповідальність як лікарів, так і пацієнтів «Львівська Пошта» говорила з директоркою Західного міжрегіонального департаменту Національної служби здоров’я України Мар’яною Возницею.

– Ми не винаходимо якогось «ровера», Україна використовує досвід інших країн, як ті реформували свою систему охорони здоров’я. Реформа медицини полягає передусім у реформі фінансування охорони здоров’я: держава оплачуватиме не ліжко-місце, не якийсь квадратний метр чи диван у якомусь холі, а безпосередньо ту послугу, що буде надана пацієнтові в тій чи тій лікарні. Тобто має відбутися перехід від кошторисів до плати за виконану роботу.

Всі кажуть, що не вистачає грошей, але варто поставити питання, куди ці гроші йдуть. Ми дійшли висновку, що все-таки гроші в системі охорони здоров’я є, але конче потрібне переформатування потоків. Бо коли почали рахувати, скільки на що витрачається за рік, то виявилося, що вартість утримання шкірвендиспансерів більша, аніж сума коштів, передбачена на лікування інсультів! На утримання всієї протитуберкульозної структури виділяють більше грошей, аніж на лікування інфаркту, інсульту і на всю неонатологічну допомогу загалом. А який результат? Чи потрібно пацієнтові шкірвендиспансеру перебувати вночі у лікарні? Яке лікування він у цей час отримує?

– НСЗУ розпоряджається державними коштами через програму медичних гарантій, контрактуючи заклади, які відповідають вимогам пакетів, що входять до цієї програми. Якщо ж заклад не відповідає вимогам, то він має власника – відповідний орган місцевого самоврядування (міська, районна, обласна рада), і його утримання ляже на плечі власника, який сам вирішуватиме його подальшу долю.

Наше завдання подбати про те, щоб кошти, передбачені в держбюджеті на охорону здоров’я, були використані саме на охорону здоров’я, зважаючи, що центром системи охорони здоров’я має стати пацієнт, його безпека комфорт, гідність тощо.

Той, хто платить, мусить знати, за що платить. Не кожен будинок, на якому сьогодні є вивіска «Лікарня», справді є лікарнею, де пацієнтові нададуть якісну допомогу. От, до прикладу, поліклініка. Сидять люди під кабінетами, але чи в тих кабінетах лікар справді лікує, а чи торгує біологічно активними добавками, використовує приміщення для приватної практики? Чи справді в тій лікарні практикують доказову медицину, чи якісь нетрадиційні або без доведеної ефективності методи? Звичайно, якщо хтось згоден із цим, то, будь ласка, платіть гроші та лікуйтеся! Але це не те, за що має платити держава!

Пацієнт теж має бути відповідальним за своє здоров’я

Тим, що дуже переймаються долею деяких лікарень, ставлю запитання: чи готові вони самі у разі потреби там лікуватися, чи привезуть туди свою маму?

– Вже майже рік триває пілотний проєкт на Полтавщині. Дослідження показали, що у нас є цілодобові хірургічні відділення, де частка хірургічних втручань складає 10, 12, 20 відсотків, серед яких переважають операції на шкірі та підшкірній жировій клітковині. Чи можна таке відділення вважати повноцінною цілодобовою хірургією? Чи пацієнт, який перебуває у ньому вночі, справді в цей час отримує допомогу? Чи можна говорити про травматологію, якщо у ній немає ліфта і пандусів? Чи можна говорити про безпеку в хірургічному відділенні, де за рік зробили 30-40 операцій, або про безпеку в пологових відділеннях, де на рік на п’ять-шість акушерів-гінекологів припадає 100 пологів? Виявляється, можна. Чи НСЗУ має намір контрактувати такі заклади? Ні! До кожного пакету є вимоги. Заклад має їм відповідати. І це все вноситься в електронну систему охорони здоров’я. Тож приписати, дописати – це також більше не працюватиме!

Лікар повинен постійно практикуватися. Як і в будь-якій іншій професії, якщо хочеш робити щось добре, мусиш робити цього багато, робити постійно і використовувати кожну нагоду поїхати вчитися, мусиш розвиватися.

Окрім того, 160 тисяч людей в Україні щороку помирають через те, що їх везуть «не туди». Лише кожна десята лікарня, куди доправляють пацієнта з інсультом (тобто лікарні, які декларують, що можуть лікувати інсульт), насправді може надати допомогу. Те саме стосується інших випадків гострої патології. Тому ми відходимо від фінансування ліжок, а будемо фінансувати послугу. Водночас треба подбати про «перемаршрутизацію» пацієнтів, тому ця реформа є системною, адже для її втілення потрібно залучити чимало інших відомств та організацій навіть тому, що одною з її ключових складових є будівництво доріг.

– НСЗУ розпоряджається коштами держбюджету через Програму медичних гарантій. Програма медичних гарантій – це 27 пакетів, в яких локалізовані практично всі медичні послуги, які тільки собі можна уявити. Один пакет – це первинна медична допомога, яка вже два роки функціонує, це те, що ми вже успішно освоїли. Ще один пакет – екстрена медична допомога, на нього ми контрактуємо лиш одну юридичну особу в області. Решта 25 – це ті пакети, на які можуть подаватися всі інші заклади.

– Заклад має бути комунальним некомерційним підприємством і мати діючу ліцензію на ведення господарської діяльності з медичної практики, бути комп’ютеризованим, зареєструватися в електронній системі охорони здоров’я через Медичні інформаційні системи. У кожному пакеті зазначені вимоги до приміщення, до кількості персоналу і до ще величезної кількості речей, які допоможуть пацієнтові отримати якісну допомогу, почуватися безпечно і комфортно.

Відколи ми поставили умови в пакетах, не раз доводилося чути «в нас немає потрібної кількості хірургів». «На що? – питаю. – А як ви до того лікували, у вас же цілодобова хірургія?». Кожен керівник розуміє, що цілодобовий пост – це 4,75 ставки, і це тільки хірурга, а ще є анестезіолог, інший медперсонал. Як два хірурги могли утримувати цілодобову хірургію?

На 2021 рік відклали вимогу щодо безбар’єрності, бо було зрозуміло, що не всі лікарні зможуть це зробити. Із наступного року заклад, який не має пандусів і ліфтів, не зможе підписати договір з НСЗУ. Не може ж пацієнта зі зламаною ногою нести вся родина і три двірники на третій поверх!

– Так, і про гідність також. Має бути добре облаштований туалет, мають бути забезпечені базові потреби, елементарні вимоги, як-от наявність гарячої води. У пацієнта, який звернувся до лікарні, не має погіршитися здоров’я через відсутність побутових умов.

Повинна стати неможливою ситуація, коли привезли пацієнта в приймальне відділення, а судна нема. І невідомо, що небезпечніше – передінфарктний стан, з яким людину привезли, чи той інфаркт, який вона отримає уже в лікарні через брак елементарного, брак порядку… Тому й кажу: із 1 квітня дива не станеться, але ми всі станемо на шлях до того, щоб реалізувати ті речі, які, як на мене, відкладені в Україні уже на 28 років. Медична реформа мала бути одною з перших.

– Сьогодні, переводячи в електронну форму величезний документообіг, ми насправді проводимо величезний аудит системи. Поки не буде проведений аудит, а це не станеться за один день, система не запрацює. Передусім закликаю пацієнтів підписати декларації! Це можна зробити будь-коли для того, щоб стати повноцінними партнерами, зокрема й НСЗУ та всієї медичної системи, якщо ми хочемо, аби все було по-іншому, щоб ми, звернувшись у лікарню, отримали там необхідну допомогу.

Часто в нас немає стандартизації тих чи тих процесів. І увесь цей аудит має привести до створення певних стандартів. До прикладу, приходить людина в лікарню, скільки вона має чекати в приймальному відділенні, коли її стан не загрожує життю, але потребує допомоги? Комусь трьох хвилини забагато, а хтось не потребує лікаря, до якого можна потрапити за три хвилини, бо не довіряє лікарю, до якого нема черги. І ні те, ні те не є правильним. Має бути стандарт. Пацієнт повинен прийти і знати, скільки йому доведеться чекати. Як у Польщі: приміром, пацієнт звернувся, його вислухали, за потреби оглянули, навіть пульсоксиметр до пальця вчепили, і сказали: «Ви – зона 6». Це означає, що ваш стан не є загрозливий і що ви можете чекати до чотирьох годин. Зона 2 означає, що більш ніж годину пацієнт чекати не може. Але така стандартизація можлива тільки після аудиту: що де є, в якій кількості, в якому стані.

Лише кожна десята лікарня, куди доправляють пацієнта з інсультом, насправді може надати допомогу

– Мені дуже імпонує американська історія про двірника, який виконує свою роботу в центрі космічних досліджень і запевняє президента Кеннеді, що цим готує політ на Місяць. В лікарні має бути відчуття команди, розуміння, чому ми тут усі працюємо і для чого. Бо часом людина при вході до лікарні може створити такий настрій, такого може нашептати, що зненавидиш навіть найкращого доктора. Так само, допоки допитаєшся, де туалет, можна перехотіти лікуватися… Пацієнт, зайшовши в приймальне відділення, має відразу бачити, що де є, у тому числі й туалет. Це має бути написане великими літерами, усюди мають бути вказівники. Це про так звану візуальну навігацію. Треба продумати таки, здавалось би, дрібні речі, які унеможливлюють кризу, згладжують гострі кути.

– А нема паперів (Сміється)! НСЗУ працює з електронними документами. Зараз у нас на вісім областей паперів менше, аніж було у мене на столі, коли я обіймала посаду головного лікаря лікарні. В електронних документах не може бути дописок чи відписок. Бачимо, що та паперова статистика, яка нам була подана, не цілком відповідала дійсності. Та, яку отримаємо зараз, коли проводимо перевірку перед контрактуванням, буде геть інша.

Ми поставили ці умови, встановили правила, щоб не наступити на ті самі граблі, не скотитися до неправди, до того, що одне на папері, а друге в реальності. Працюємо абсолютно прозоро. На нашому сайті є вся інформація, і її оперативно оновлюють. Якщо подивитися на «первинку», то відразу можна побачити, скільки куди пішло грошей. Якщо подивитися на програму «Доступні ліки», видно, де виписали рецепт, у якій аптеці його показали, щоб купити ліки,  і через скільки часу. Це може бачити кожен.

– Медична реформа – і про це. НСЗУ не розпоряджається, яку зарплату кому давати. Але… лікарні підписуватимуть колективні договори, і саме в колективному договорі має бути дуже ретельно прописане, кому і за що передбачена винагорода. Вірю, що ситуація зміниться. Польща, Литва, Угорщина також здійснювали медичну реформу, і там також медичні працівники не мали високої зарплати. Але вони це запровадили та за потреби перепрофілювали людей на затребувані напрямки, де не вистачало працівників. Ну не може сидіти в ординаторській 10 лікарів, а працювати троє! І так вам скаже кожен головний лікар. Будучи головним лікарем, я мала часті розмови з лікарями про те, що вони можуть працювати і поза лікарнею, мати приватну практику. Однак вони не хочуть відповідальності, мовляв, і так усе гаразд: є державне приміщення, в якому тепло, є якесь обладнання… Тепер має бути по-іншому: чіткий документообіг, де не можна сфальшувати, як-от вести приватну практику в лікарні, бо ж за це на рахунок медзакладу гроші не надійдуть! За пацієнта надійдуть гроші тільки тоді, коли буде поставлений діагноз, який відповідає пакетові, на який законтрактований заклад. якщо пацієнт має скерування від сімейного лікаря. І тут повинна дуже добре спрацювати адміністративна частина. Так, 1 квітня дива не станеться, однак вірю, що на 1 вересня, коли система запрацює, матимемо вже іншу картину!

– Із 10 лютого заклади почали подавати заявки на контрактування з НСЗУ. З часу, коли оприлюднили перші цифри, Львівщина входить у трійку перших разом з Дніпропетровщиною та Харківщиною, але ці області більші за кількістю населення. Зараз активно працюємо і комунікуємо із закладами, які ще не подали заявок, з’ясовуємо, в чому річ. До 18.00 28 лютого можна подавати заявки, проте до останнього чекати не варто. Найбільше на сьогодні заявок у Львівській області (21 пакет) на контрактування із НСЗУ подала Новояворівська райлікарня. Бажаю колегам, щоби їм це вдалося! Подача заявки не означає, що заклад буде законтрактований.

– Коли закриють прийом заявок, певний час триватиме розгляд (10-15 діб) щодо їх відповідності вимогам пакетів та зазначених у заявках даних: чи все так є, як написано (обладнання, кількість працівників, сходи, лабораторія тощо).

– Якщо пацієнт має декларацію і має скерування від свого лікаря, то зможе звернутися в будь-який заклад, який працює із НСЗУ, та безоплатно отримати потрібну допомогу. Якщо ж пацієнт не підписав декларацію із сімейним лікарем, планова спеціалізована допомога – консультація, обстеження, операція – у вузького спеціаліста, може не бути безоплатною! Заклади самостійно разом зі своїми власниками повинні розробити систему, за якою працюватимуть з пацієнтами, котрі не мають скерування від сімейного лікаря.

Що стосується інсульту, інфаркту, іншої невідкладної допомоги, це гострі, загрозливі для життя стани, для них не потрібне скерування, як і декларація. Пацієнт повинен прийти у лікарню та одержати всю необхідну допомогу безоплатно. Ми маємо це за мету і до її здійснення прямуємо. Але розуміємо, що ні 1-го, ні 2-го, ні 3 квітня дива не станеться. Ми всі вчимося жити в нових умовах. 2020 рік покаже, на що особливо варто звернути увагу у 2021, те, на чому варто акцентувати, на що звернути увагу, що треба скоригувати. І, без сумніву, маємо всі вчитися. Передусім, що пацієнт повинен стати повноцінним членом, учасником усієї медичної системи.

Попри те, що я зараз працюю в НСЗУ, а раніше працювала в лікарні, я також пацієнтка. Ніколи не знаєш, коли і що з тобою станеться. Хочу, щоб усі ми почувалися безпечно в своїй країні. Маємо дати шанс реформі. Реформу не можна відкладати, ми й так уже зволікали! Грошей, щоб забезпечити все, ніколи не буде достатньо. І коли мені кажуть, що реформа не на часі, може, варто дочекатися кращих часів? Тут мені спало на думку порівняння зі студентами. Одні одружилися, народили дітей і, якби не було сутужно, їм усе вдалося: діти виросли, влаштувалися у житті. Другі ж казали «ще не час, ще треба заробити на квартиру, машину»…

– У світі нема такої системи охорони здоров’я, яка могла б задовольнити всі потреби, всі послуги. Співвідношення між потребами та можливостями моделюють за допомоги двох кубів – великого зовнішнього, який означає потреби, і меншого внутрішнього, який означає можливості системи задовольнити ці потреби. Різниця між ними досить значна, однак є напрямки, про які необхідно подбати щонайкраще. Тобто у певних видах послуг усі без винятку громадяни і негромадяни, зрівняні в правах, незалежно від статків, зможуть отримувати медичну допомогу.

Внаслідок тривалих аналітичних оцінок, які допомагали робити міжнародні партнери, визначили п’ять станів, які є найбільш загрозливими і потребують найбільшої уваги, тобто є пріоритетними, бо від них залежить життя, здоров’я, працездатність і майбутнє України як такої. Це лікування інсульту та інфаркту, медична допомога при пологах (в Україні щороку народжують майже 335 тисяч жінок), а також у складних неонатальних випадках, коли новонароджена дитина через передчасну появу на світ чи якусь патологію потребує особливої уваги. Також до переліку пріоритетних увійшла рання онкодіагностика дорослих, яка включає превентивні огляди з певною періодичністю (щороку, що два роки тощо). Адже з певного віку, з огляду на міжнародні стандарти та практику, виникають стани, які потребують контролю.

Ці послуги держава фінансує за підвищеним тарифом. А до закладів, які готові їх надавати, ставить більші вимоги.

– Цей пакет передбачає повну безоплатну допомогу. Тобто жінка народжує, і їй не потрібно ні за що доплачувати. За все платить держава, бо це для неї важливе, бо без дітей не буде України! Так само й інші пріоритети, фінансування яких відбувається за підвищеним тарифом порівняно з іншими пакетами.

– Щодо цього дуже багато маніпуляцій. Коли починалася реформа «первинки», також казали: як можна вилікувати українців за такі мізерні кошти»? А що маємо нині? Успішні практики медико-санітарної допомоги, понад те, більшими стали зарплати.

– Пацієнт теж має бути відповідальним за своє здоров’я. У 2020-ому буде 20 років, як я почала працювати лікарем. Я завжди казала, що пацієнт має бути партнером, що з пацієнтом потрібно багато комунікувати, він має розуміти свої права та обов’язки. В країнах, які мають добру систему охорони здоров’я, мовиться про зосередження всієї медицини на «первинці» (до 80 відсотків). Тобто люди дбають про своє здоров’я і велику увагу приділяють превенції, звертаються до свого лікаря з приводу вакцинації, планового огляду, аналізів. Контроль здоров’я дає позитивний  результат – не призводить до хронічних недуг, що, своєю чергою, дозволяє рідше потрапляти в стаціонар.

– Правила такі, що за пологи, як і за медичну допомогу, отриману в інших пріоритетних напрямках, пацієнт у закладі, який має договір з НСЗУ, нічого платити не повинен! Це ж стосується і природних пологів, і кесаревого розтину.

– Це все забезпечує держава. Тариф на пологи закладений у сумі 8500 гривень. Дослідження, які ми проводили, показали, що це абсолютно реальна сума. Є пологові, які вкладаються в 4500 гривень за пологи, а є й такі, що не «вміщаються» у 20 тисяч. Що більше пологів, то менша вартість. Дуже багато залежить від того, як відбувається адміністрування лікарні, ким є генеральний директор, наскільки є розуміння потреб у його заступників та помічників. Слідування протоколам, стандартизація медичних послуг також впливають на вартість.

– Ні, однаково. На певну кількість пологів припадає певний відсоток кесаревих розтинів. Якщо зробити таку диференціацію, то може різко зрости частка кесаревих розтинів, бо вони дорожчі. Так сталося в багатьох країнах. У середньостатистичній вартості врахована ця різниця і відповідне співвідношення. При великих кількостях усе вирівняється. Великі заклади – такі як, наприклад, перинатальний центр або велика багатопрофільна лікарня, яка контрактується на багато пакетів, матимуть змогу перекрити одним пакетом інший. Щодо пріоритетних послуг, то пацієнт повинен бути усім забезпечений у лікарні повністю.

– Пацієнт завжди має право поставити запитання і почути обґрунтовану відповідь. Якщо він стежить за реформою і знає, що йому належиться, і цією відповіддю не задоволений, він може звернутися на номер нашої гарячої лінії 16-77. Щодо вимагань, тут має бути сигнал. Кожна скарга буде розглянута окремо, тож потрібно надавати достовірні дані, у тому числі й про себе, бо ми входимо в конкуренцію і готові до того, що вона може бути недобросовісною. Але звернення, без сумніву, матиме відгук, бо для того й існує гаряча лінія: якщо будуть виявлені зловживання – будуть і санкції.

– Коли немає підписаної декларації, доведеться оплачувати планові звернення до спеціалістів. Медзаклад і власник мають розробити систему. А для тих, що мають підписані декларації, наразі не мовиться про безоплатну косметологічну медицину чи естетичну допомогу.

– Без сумніву, це має оплатити держава, бо це невідкладний стан. Програма медичних гарантій покриває всі витрати. Однак зараз постає велике питання щодо дорогих витратних матеріалів. Є певні моменти, щодо яких дива не станеться. Але якщо пацієнтів вестимуть лікарні, де таку послугу надають часто, наприклад наша 8-ма лікарня, то, без сумніву, там це питання вирішиться набагато швидше. Вартість однієї  й тієї ж послуги для різних закладів однакова по всій Україні.

– Так, тільки за скеруванням. Потрібно записатися на прийом до сімейного лікаря, отримати скерування і записатися на прийом до спеціаліста. Це світова практика. Два-три дні почекати на прийом до сімейного і певний час – до вузького спеціаліста. Проте до психіатра, нарколога, гінеколога, стоматолога та педіатра можна звертатися без скерування.

– Викликайте «швидку» або їдьте в приймальне відділення. У гострих станах пацієнта або відразу «швидкою» доправляють у лікарню, або він особисто звертається в приймальне відділення. Якщо ж пацієнт звертається до сімейного лікаря, і той бачить, що з його станом не варто зволікати, то скеровує хворого в стаціонар для невідкладної допомоги. Зрештою, переважно вузькі спеціалісти і працюють у лікарнях.

Реформу не можна відкладати, ми й так уже зволікали! Грошей, щоб забезпечити все, ніколи не буде достатньо

Багато моїх знайомих уже побачили позитивні зміни, деякі навіть змінили сімейних лікарів, а деякі уже зайшли в партнерські стосунки зі своїм лікарем.

– Так, скерування не буде персонально до когось. Пацієнт матиме право обирати і заклад, і лікаря. Щойно з’являться результати контрактування, як на нашому сайті будуть дашборди, як це зараз є щодо «первинки». Буде видно, хто працює із НСЗУ, де можна знайти того чи того спеціаліста. І в поліклініках, і на сайтах закладів буде уміщено багато інформаційних матеріалів, тож пацієнт зможе обирати.

– Це зараз обговорюється – що і яким чином має бути. У будь-якому разі завжди є приватні центри. І якщо людина потребує швидшого обстеження, то має право звернутися приватно в незаконтрактовану установу. Пацієнт звертається до лікаря, той оцінює його стан і каже, що він може чекати два тижні. Якщо ж пацієнт не хочеш чекати стільки часу – може заплатити гроші. Чи це буде формалізовано в комунальних закладах, не можу сказати, бо кожен заклад вирішуватиме це питання самотужки.

– Просто розкажу вам історію. 1996 рік. Я тоді була в Ґданську в медакадемії на студентській практиці. Кафедра неврології. Тут же – відділення. Пані професорка запросила мене побути на прийомі, подивитися, як вона веде пацієнтів. Зайшла жінка з дитиною, після огляду дістає конверт і, як це зазвичай буває, починає шукати, куди його запхати. Пані професорка: «Що ви, що ви, заберіть!». Дістає свою візитку: «Якщо захочете прийти до мене приватно, я два дні на тиждень приймаю там-то і там-то». Пацієнтка сховала свій конверт, а коли вийшла, пані професорка каже: «Ні, ми почали реформу системи. Мені це не потрібно. Якщо я працюю приватно, то винаймаю приміщення, сплачую податки, тоді мої послуги платні».

Пацієнти теж повинні реформуватися. І без того дива не станеться. Бо ми як пацієнти не зовсім готові до тої реформи, як і, зрештою, не всі медичні працівники. Реформа – це про повагу і гідність пацієнта, гідність лікаря. Впродовж 2020 року ми будемо вчитися жити по-іншому, розуміти, що в цьому є більше переваг, і я вірю, що це неодмінно станеться!